Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования по предоставлению
государственной услуги по установлению
нормативов допустимых выбросов, временно
разрешенных выбросов и выдаче разрешения
на выбросы загрязняющих веществ
в атмосферный воздух (за исключением
радиоактивных), утвержденному приказом
Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776

ФОРМА

Заявление
о продлении срока действия разрешения на выбросы
загрязняющих веществ в атмосферный воздух при наличии
установленных временно разрешенных выбросов

Заявитель:		
	полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя	
ОГРН:		ИНН:		
Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа	
Адрес:		
	для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства	
		
Прочая контактная информация:		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя	
в лице		
действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя	
Заявляет о необходимости продления срока действия разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух.	
	
Сведения о разрешении, продления срока действия которого требуется:	
	
указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении
(дата, номер, наименование выдавшего органа)	
	
Разрешение, продление срока действия которого требуется, было выдано:	
отметить нужное:	
	в форме документа на бумажном носителе		в форме электронного документа	
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:	

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)	
1.				
2.